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Begehrensformular gemäß Art. 15 – 21 DSGVO

Geltendmachung von Betroffenenrechten gemäß Art. 15 – 21 DSGVO

Gemäß meiner Mitwirkungspflicht gebe ich eine örtliche und zeitliche Eingrenzung an, sowie die Möglichkeit weitere Rückfragen zu beantworten:

Meine Daten

Art des Ansuchens *

Vorname *

Nachname *

PLZ *

Ort *

Straße *

Land *

Telefonnummer *

E-Mail *

Kommunikation über *

Brief (postalisch)

E-Mail (elektronisch)

Ich bin *

Patientin/Patient

Mitarbeiterin/Mitarbeiter

BewerberIn/InteressentIn

Lieferant/Dienstleister

Sonstige Dritte

Örtlicher und zeitlicher Rahmen der angefragten Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten (z.B Zeitraum und Ort/Klinikum des stationären Aufenthalts, Beschäftigungszeitraum etc…):

Ort/Klinikum *

Zeitraum *

sonstige Anmerkungen

Ausweis hochladen *

Bitte laden Sie als Nachweis Ihrer Identität einen amtlichen Lichtbildausweis hoch! erlaubt sind jpg, png, pdf Dateien

Optionales Begleitschreiben

Hier haben Sie die Möglichkeit ein optionales Begleitschreiben hochzuladen, erlaubt sind jpg, png, pdf Dateien.

Losungswort

Um eine sichere Kommunikation mit Ihnen sicherzustellen, müssen Sie ein Losungswort vergeben.
Das Losungswort muss aus mindestens 10 Zeichen: Groß-/Kleinbuchstaben (keine Umlaute), 1 Ziffer und Sonderzeichen bestehen.

Losungswort *

Losungswort wiederholen *

Bestätigung *

Durch die Eintragung meiner Daten in das Bergehrens-Formular erteile ich die Einwilligung zur Verarbeitung dieser Daten zum Zweck der Bearbeitung meines Anliegens.

Wenn Sie die ausgefüllte Seite ausdrucken bzw. als PDF speichern wollen, dann machen Sie das bitte über die Druckmöglichkeit ihres Browsers bevor Sie das Formular senden.

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